Référence d’un employeur pour un employé absent

Les champs identifiés par un astérisque (*) sont obligatoires

Employé(e)
Nom, Prénom : *
Téléphone à domicile (000-000-0000) : *
Autoriser de laisser un message :*  Oui    Non 
Date de naissance :
Poste occupé :
   
Date de l'arrêt de travail :
Date prévue de retour
au travail :
   
Employeur
Compagnie : *
Nom du contact : *
Téléphone (000-000-0000) :
Télécopieur (000-000-0000) :
Courriel :*
L’employé a signé l’autorisation ci-jointe
que vous avez imprimé et conserver : *
Oui    Non 

PDF Formulaire d'autorisation
   
Informations supplémentaires
SVP inclure les facteurs ayant précipité l'arrêt de travail et les obstacles
susceptibles de retarder le retour au travail.